Schmerz Typ-Test

Fragen zu Ihrer Person

Wie alt sind Sie (Jahre)?

Wie groß sind Sie (cm)?

Wieviel wiegen Sie (kg)?

Ihr Interesse

Ich interessiere mich für Galileo Schmerztherapie als...

Privatanwender/in

Schmerztherapeut

Neurologe

Physiotherapeut/in

Sonstiges

Ihr Krankheitsbild (bei privater Anwendung)

Seit wieviel Jahren haben Sie Schmerzen?

Welche Art von Schmerzen haben Sie?

Haben Sie sonstige (Vor-)Erkrankungen? Wenn ja, welche?

Wann haben Sie Schmerzen?

Ich habe Schmerzen...

Wo haben Sie Schmerzen?

In folgenden Körperteilen weise ich Schmerzen vor:

Ihre Schmerzstärke?

Bitte bewerten Sie Ihren Schmerz. Auf einer Skala von 1 bis 10. Wie hoch ist Ihr Schmerz? 1 = geringster Schmerz, 10 = höchste Schmerz-Stärke

Ihr Alltag

Bitte kreuzen Sie an, was für Sie zutrifft:

Ich habe keine "gröberen" Probleme im Alltag

Ich habe Probleme / Schmerzen beim Schuhband binden

Ich habe Probleme / Schmerzen bei meiner Hausarbeit

Ich habe Probleme / Schmerzen beim Ankleiden

Ich benutze eine Gehhilfe

Ich sitze im Rollstuhl

Ich liege die meiste Zeit im Bett

Ich benötige eine Pflegehilfe

Ihre Schmerz-Medikation

Welche medikamentöse Schmerztherapie wurde Ihnen empfohlen?

Nicht-opiodale Analgetika (bei leichten- bis mäßigem Schmerzen, z.B.: Paracetamol, Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac, Acetylsalicylsäure / ASS,...)

Opiodale Analgetika (bei starken Schmerzen, z. B.: Codein, Tramodol, Tilidin, Oxycodon, Morphin, Buprenorphin,...)

Andere Schmerzmittel (lokale Betäubungsmittel, Salben, Lidocain, Prilocain, Triptane bei Migräne,...)

Ihre sonstigen medikamentösen Therapien:

Alternativen und non-medikamentöse Therapien

Zu welchen alternativen Schmerztherapien wurde Ihnen geraten?

Galileo Schmerz-Therapie in einem Schmerzzentrum in Ihrer Nähe

Physiotherapie / Krankengymnastik

Muskelaufbautraining

Stretching / Yoga / Pilates

Faszien-Therapien / Massagen

Wärmetherapien / Ultraschall

Operative Behandlung / operativer Eingriff

Mir wurde zu KEINER alternativen Therapiemöglichkeit angeraten

Welche sonstigen Therapiemöglichkeiten wurden Ihnen empfohlen?

Folgetermine

Wie oft im Monat sind Sie in fachärztlicher Behandlung / Kontrolle bezüglich Ihrer Schmerzen?

Wie oft in der Woche sind Sie in therapeutischen Behandlung / Kontrolle?

Absolvieren Sie regelmäßige Galileo Schmerz-Therapien in einem Schmerz-Zentrum in Ihrer Nähe oder bei sich zu Hause?

Ja

Nein

Ihre Motivation

Fällt es Ihnen schwer, sich regelmäßig - 3 bis 4 x in der Woche, je 90 Minuten - zu bewegen?

Ja

Nein

Können Sie sich motivieren, 2 bis 3 x in der Woche bei einem Schmerztherapeuten / in einem med. Trainingszentrum zu trainieren?

Ja

Nein

Fühlen Sie sich bei Ihren schmerztherapeutischen Übungen manchmal "alleine-gelassen" bzw. zu wenig unterstützt?

Ja

Nein

Welche der folgenden Punkte - die WIR Ihnen anbieten - sind Ihnen wichtig?

Bitte anhaken - Mehrauswahl ist möglich:

Eventuelle Anmerkung(en) an Mediziner, Physiotherapeuten und Sportwissenschaftlern:

Ich habe noch folgende wichtige Anmerkung(en) an Ihr medizinisches Team:

Ihre Daten

Postleitzahl in Deutschland

Wohnort in Deutschland

E-Mail

Vor- & Zuname

Ihre Telefonnummer

JA, ich will folgende kostenlose Serviceleistungen

Bitte anhaken

GRATIS e-Book "Vibrationen bei Schmerzen-, Knochen-, Muskel-, Nervenerkrankungen"

GRATIS e-Flyer "Vibrationen bei Osteoporose"

GRATIS e-Book "Vibrationsplatten Test & Kaufberater"

GRATIS Infos über aktuelle gebrauchte Vibrationsplatten mit Rabatt, Infos über aktuelle Aktionen, regelmäßige Gesundheitstipps von Ärzten, Physiotherapeuten.

Ich will keine o. a. Serviceleistungen

Schmerz Typ-Test

Ihre Frage zu Galileo:

Shortlinks:

Kostenfreie Hotline:

E-Mail:

Folge uns auf: